• Главная
  • Бланки,
  • Заявление о предоставлении копии медицинской карты стационарного больного

Руководителю МБУЗ ГБСМП

г. Ростова-на-Дону Ростовской области

344 068 г. Ростов-на-Дону ул. Бодрая 88/35

 

Иванова Ивана Ивановича

г. Ростов-на-Дону пр. Нагибина 89

т.с. 8-960-960-00-00

 

 

Заявление

О предоставлении копии медицинской карты стационарного больного

 

01.01.2020 года, Иванов Иван Иванович, в результате дорожно-транспортного происшествия был доставлен в МБУЗ ГБСМП Ростова-на-Дону. После проведения осмотра госпитализирован во 2 травматологическое отделение, где находился на стационарном лечении с 01.01.2020 года по 01.02.2020 года.

Пациент имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Часть 5 ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 – ФЗ

Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Часть 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 – ФЗ.

На основании вышеизложенного, прошу предоставить мне, надлежащим образом заверенную копию медицинской карты стационарного больного, заведенную по факту нахождения Иванова Ивана Ивановича на стационарном лечении в 2 травматологическом отделении МБУЗ ГБСМП Ростова-на-Дону в период времени с 01.01.2020 года по 01.02.2020 года.

 

При изготовлении копии истории болезни прошу уведомить меня по телефону 8-960-960-00-0 и история болезни будет забрана нарочно.

 

 

С уважением,

Иванов И.И.                                                                      _________________

03.02.2020 года

 

 

. Скачать "Заявление о предоставлении копии медицинской карты стационарного больного" в формате *.docx

Наши контакты

. Телефон: 8-960-448-37-77.

. Адрес: г. Таганрог, ул. Маршала Жукова, 2А.

. Время работы: с 09:00 до 18:00.

. E-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Запись на бесплатную консультацию

Пожалуйста, введите имя.

Пожалуйста, введите номер телефона.

Пожалуйста, напишите кратко о теме визита.

Неверный ввод

Пожалуйста, поставьте галочку в поле "Я не робот".

Личный кабинет