Руководителю МБУЗ ГБСМП
г. Ростова-на-Дону Ростовской области
344 068 г. Ростов-на-Дону ул. Бодрая 88/35
Иванова Ивана Ивановича
г. Ростов-на-Дону пр. Нагибина 89
т.с. 8-960-960-00-00
Заявление
О предоставлении копии медицинской карты стационарного больного
01.01.2020 года, Иванов Иван Иванович, в результате дорожно-транспортного происшествия был доставлен в МБУЗ ГБСМП Ростова-на-Дону. После проведения осмотра госпитализирован во 2 травматологическое отделение, где находился на стационарном лечении с 01.01.2020 года по 01.02.2020 года.
Пациент имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Часть 5 ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 – ФЗ
Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Часть 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 – ФЗ.
На основании вышеизложенного, прошу предоставить мне, надлежащим образом заверенную копию медицинской карты стационарного больного, заведенную по факту нахождения Иванова Ивана Ивановича на стационарном лечении в 2 травматологическом отделении МБУЗ ГБСМП Ростова-на-Дону в период времени с 01.01.2020 года по 01.02.2020 года.
При изготовлении копии истории болезни прошу уведомить меня по телефону 8-960-960-00-0 и история болезни будет забрана нарочно.
С уважением,
Иванов И.И. _________________
03.02.2020 года