Руководителю МБУЗ ГБСМП
г. Ростова-на-Дону Ростовской области
344 068 г. Ростов-на-Дону ул. Бодрая 88/35
Иванова Ивана Ивановича
г. Ростов-на-Дону пр. Нагибина 89
т.с. 8-960-960-00-00
Заявление
о внесении в медицинскую карту стационарного больного сведений о лице,
которому может быть передана информация о состоянии моего здоровья
01.01.2020 года, Иванов Иван Иванович, в результате дорожно-транспортного происшествия был доставлен в МБУЗ ГБСМП Ростова-на-Дону. После проведения осмотра госпитализирован во 2 травматологическое отделение, где находился на стационарном лечении с 01.01.2020 года по 01.02.2020 года.
Пациент имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Часть 5 ст. 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 – ФЗ
На основании вышеизложенного,
Прошу:
Внести в медицинскую карту стационарного больного на мое имя сведения о лице которому может быть передана информация о состоянии моего здоровья – Петров Петр Петрович 10.10.2000 года рождения, паспорт 60 06 № 488 522
С уважением,
Иванов И.И. _________________
03.02.2020 года